设置医疗机构申请书
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设置医疗机构申请书
拟设置机构名称：
设置单位（人）： （章）
申 请 日 期： 年 月 日
济 宁 市 卫 生 局 制
填 表 说 明
一、被申请机关：填写设置审批机关；
二、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
三、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
四、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
五、名称：填写申请的医疗机构名称；
六、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
七、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
八、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
九、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
十、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；
十一、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
十二、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写；
十三、附表二由审批卫生行政机关填写。
附表一：
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被申请机关:
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
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申
请
核
定
项
目
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类 别
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名 称
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选 址
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所有制形式
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经营性质
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床位（牙椅）
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服务对象
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诊疗科目
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投资总额
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其 他
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提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
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备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
附表二：设置医疗机构审核意见表
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名 称：
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选 址：
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床位(牙椅)：
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服务对象：
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服务方式：
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所有制形式：
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经营性质：
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诊疗科目：
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法定代表人(主要负责人)：
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备注:
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审查
（调查、核实）人员
意见
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审查员签字: 年 月 日
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审查领导签字 年 月 日
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主审人
意见
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签字: 年 月 日
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主管领导
意见
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签字: 年 月 日
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局 长
核 批
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签字: 年 月 日
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