生活饮水集中式供水延续申请书
http://www.jnwsjd.com/news/UploadFile/2013122091749869.doc
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的，将不予受理。
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供水单位
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法定代表人
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地 址
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邮政编码
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申报单位
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法定代表人
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地 址
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邮政编码
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水源类别
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地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ）
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供 水 量
（立方米/日）
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供水人口
（万人）
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供水范围
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电子邮箱
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联系人
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固话及手机
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供水单位和申报单位保证书
本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
供水单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
申报单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□ 1、集中式供水单位卫生许可延续申请表；
□ 2、营业执照复印件（或事业单位机构代码）；
□ 3、法人（或负责人）身份证复印件；
□ 4、卫生管理规章制度；
□ 5、供水单位卫生突发事故应急预案；
□ 6、供水工艺流程图及文字说明；
□ 7、直接从事供管水人员健康证明和卫生知识培训证明；
□ 8、所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；
□ 9、水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验报告书；
□ 10、《集中式供水单位卫生许可证》原件（证、副本）；
□ 11、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料。
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其它需要说明的问题：
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