生活饮水二次供水延续申请书
http://www.jnwsjd.com/news/UploadFile/2013122091717371.doc
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份,单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的,将不予受理。
供水单位
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法定代表人
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地 址
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邮政编码
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申报单位
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法定代表人
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地 址
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邮政编码
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蓄水类别
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地面蓄水( ) 地下蓄水( )高位( ) 其他( )
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供 水 量
(立方米/日)
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供水人口
(万人)
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供水范围
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电子邮箱
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联系人
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固话及手机
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供水单位和申报单位保证书
本供水企业和申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
供水单位(签章) 法定代表人(签字)
年 月 日
申报单位(签章) 法定代表人(签字)
年 月 日
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所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
□ 1、二次供水单位卫生许可延续申请表;
□ 2、营业执照复印件;
□ 3、法人(或负责人)身份证复印件
□ 4、卫生管理规章制度;
□ 5、供水工艺流程图及文字说明;
□ 6、供水单位卫生突发事故应急预案;
□ 7、直接从事供管水人员健康证明和卫生知识培训证明;
□ 8、所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件;
□ 9、所在地(市、县、区)卫生行政部门认可的检验机构出具的蓄水池和管网末梢水的水质检验报告书(申请前六个月内);
□ 10、《二次供水单位卫生许可证》原件(正、副本);
□ 11、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料。
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其它需要说明的问题:
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