申请单位

经济性质

单位地址

邮 编

法定代表人

负责人

职工人数

体检人数

联系人

固定电话

及手机

固定资产(万元)

使用面积

申

请

经

营

项

目

（一）宾馆□   旅店□  招待所□；

（二）公共浴室□  理发店□  美容店□；

（三）影剧院□  录像厅(室)□  游艺厅(室)□  舞厅□  音乐厅□；

（四）游泳场(馆)□；

（五）展览馆□  博物馆□  美术馆□  图书馆□；

（六）商场(店)□ 书店□；

（七）候诊室□   候车(机、船)室□。

  保 证 书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

      申报单位（盖章）        法定代表人（签字）：

                                               年   月   日

收到申请书日期：      年    月    日      

受理人员：　

现场监督意见：

审查人员:                                 年   月   日

主管科室意见：

科长签字：                                  年   月   日　　                                        

意见：

分管领导签字：                                年   月   日                                         

卫生行政部门审批许可项目：

（公章）

                                            年   月   日

发证日期：　　           年    月    日　

许可证编号：　          证字(         )第        号

有效期限：              年   月   日至      年   月   日　

备注：

所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：

□1、公共场所卫生许可申请表；

□2、营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 

□3、经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒、保洁等有关设施设备位置）及市区位置图；

□4、基础卫生设施情况；

□5、卫生管理组织、各项卫生管理制度及卫生管理员；

□6、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）;

□7、卫生知识培训合格证明（加盖培训单位公章）；

□8、法定代表人、业主或经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；

□9、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；

□10、公共场所卫生监测报告；

□11、公共场所监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）;

□12、卫生监督机构卫生审查意见书（由卫生监督机构出具）；

□13、卫生行政部门要求申报的其他资料