公共场所卫生许可
复核申
申 请 单 位
申 请 日 期
济宁市卫生和计划生育委员会 制
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。
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申请单位
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经济性质
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单位地址
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邮 编
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法定代表人
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负责人
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职工人数
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体检人数
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联系人
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固定电话
及手机
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固定资产(万元)
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使用面积
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竣工验收认可书号
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原许可证号
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申
请
经
营
项
目
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（一）宾馆□ 旅店□ 招待所□；
（二）公共浴室□ 理发店□ 美容店□；
（三）影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□；
（四）游泳场(馆)□；
（五）展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□；
（六）商场(店)□ 书店□；
（七）候诊室□ 候车(机、船)室□。
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保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章） 法定代表人（签字）：
年 月 日
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收到申请书日期： 年 月 日
受理人员：
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现场审查意见：
审查人员: 年 月 日
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主管科室监督意见：
科长签字： 年 月 日
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分管领导意见：
签字： 年 月 日
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卫生行政部门审批许可项目：
（公章）
年 月 日
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发证日期： 年 月 日
许可证编号： 证字( )第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
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备注：
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所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1、公共场所卫生许可复核申请表；
□2、工商营业执照（复印件）；
□3、《公共场所卫生许可证》副本原件；
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□5、基础卫生设施情况；
□6、公共场所卫生管理制度；
□7、从业人员健康查体（加盖体检单位公章）;
□8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；
□9、法定代表人或者负责人身份证明（董事会决议、章程、任命文件或
身份证复印件）；
□10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；
□11、当年的现场检测或者评价报告；
□12、卫生行政部门要求申报的其他资料。
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卫生设施
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用房组成
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主营营业场所
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兼营营业场所
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名称
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间数
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面积（m2）
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备注
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名称
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间数
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面积（m2）
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备注
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清洗消毒间
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盥洗室
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厕所
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备品库
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更衣室
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沐浴室
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布草间
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吸烟室
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机房
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注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所
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空调通风设施
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名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量
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Kv m3xh m4/h/人
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完全式中央空调系统（ ）
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不完全式中央空调系统（ ）
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局部式空调系统（ ）
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新风系统（ ）
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回风系统（ ）
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排风系统（ ）
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公共用具消毒设施
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蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净
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用途 池水消毒
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消毒柜 [远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）]
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用途
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一次性用具
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种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）
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其它（ ）
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